Ouvrir d’un petit réseau d’eau potable

Utilisez le présent formulaire pour que Santé publique sache que vous entendez fournir de l’eau potable.

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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Renseignements sur le réseau d’eau potable

Nom du petit réseau d’eau potable(Ce champ est obligatoire)

Numéro du réseau (Le numéro du petit réseau d’eau potable se trouve dans votre directive.)(Ce champ est obligatoire)

Adresse(Ce champ est obligatoire)

Adresse municipale Ville Code postal

Téléphone(Ce champ est obligatoire)

Exploitation du réseau d’eau potable

Sur quelle période l’exploitation de votre petit réseau d’eau potable a-t-elle lieu?(Ce champ est obligatoire)

En continu, à longueur d’année

Du printemps à l’automne

Pendant l’hiver

Date d’ouverture prévue pour l’été (laissez l’espace vide si vous ignorez la date d'ouverture proposée)

Date de fermeture prévue pour l’été (laissez l’espace vide si vous ignorez la date de fermeture proposée)

Renseignements sur la personne propriétaire

La personne « propriétaire » est celle qui possède légalement ou effectivement le petit réseau d’eau potable, en tout ou en partie. On peut aussi la considérer comme exploitante sauf si une autre se trouve désignée comme telle.

Nom de l’entité juridique(Ce champ est obligatoire)

Nom de la personne enregistrée comme propriétaire(Ce champ est obligatoire)

Numéro où joindre la personne enregistrée comme propriétaire(Ce champ est obligatoire)

Renseignements sur la ou les personnes désignées pour l’exploitation

En vertu du Règlement de l’Ontario 319/08 sur les petits réseaux d’eau potable, il incombe à la ou aux personnes désignées pour l’exploitation de remplir les exigences concernant l’échantillonnage, l’analyse, la réception des résultats et la présentation des rapports. Ce sont celles qui doivent superviser les activités au petit réseau d’eau potable. Les tâches prévues dans la directive et le règlement reviennent principalement à la personne dont le nom figure ci-dessous.

La personne enregistrée comme propriétaire est-elle désignée pour l’exploitation?(Ce champ est obligatoire)

Oui

Non. Les renseignements concernant la personne désignée pour l’exploitation se trouvent ci-dessous.

Nom de la personne désignée pour l’exploitation(Ce champ est obligatoire)

Numéro de téléphone de la personne désignée pour l’exploitation aux fins de la communication avec Santé publique(Ce champ est obligatoire)

Adresse électronique pour la communication avec Santé publique (pour les ordres)(Ce champ est obligatoire)

Résultats concernant les échantillons d’eau

Les résultats d’analyse récents vous satisfaisaient-ils?

Oui

Non

En remplissant et en soumettant le présent formulaire, vous confirmez que tous les préparatifs nécessaires à l’exploitation du petit réseau d’eau potable mentionné ci-dessus respectent le règlement. Vous garantissez aussi leur achèvement avant la date de réouverture proposée figurant précédemment.

Protection de la vie privée

Les renseignements personnels contenus sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l’autorité d’une ou de plusieurs des lois suivantes : la Loi sur la protection et la promotion de la santé, L.R.O. 1990; la Loi sur l’immunisation des élèves, L.R.O. 1990; la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, L.O. 1991. La cueillette de renseignements respecte les dispositions de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée, L.R.O. 1990; et la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004. Les renseignements servent à assurer que les personnes reçoivent les soins personnels et les services de santé publique appropriés, et que des données statistiques nécessaires sont recueillies. Les questions concernant la collecte de ces renseignements devraient être adressées à l’agent de la protection de la vie privée, à Santé publique Sudbury et districts, 1300, rue Paris, Sudbury, ON P3E 3A3 numéro 705.522.9200 ou envoyer un courriel à privacy@phsd.ca.